動物看護記録の書き方

動物看護記録は、患者の状態や症状の経過、動物の性格、日常生活に関すること、動物看護の内容などについて記録したものを言います。

動物看護記録の書き方のポイント５つ！

1. 正確に記録をする
2. 責任の所在を必ず記録する
3. 正しい言葉・表現を使う
4. 簡潔に記録する
5. プライバシーに配慮する

動物看護記録は「SOAP形式」で記載する

SOAP形式とは、ヒト医療でも用いられている看護記録の記載方法のことです。

• S（Subjective Data）：主観的情報
• O（Objective Data）：客観的情報
• A（Assessment）：評価
• P（Plan）：計画

これら４項目に沿って、患者が抱えている問題点を抽出し看護実践の内容を記載していきます。

S（Subjective Data）：主観的情報

主観的情報は、『患者（動物）から得られた情報もしくは家族の稟告』のことを意味します。

通常、ヒト医療では患者（ヒト）と話した内容などから情報を得ますが、動物とは言語でコミュニケーションが取れないので、「動物の状態や声、しぐさ、行動パターン、家族と話した内容」などで情報を得ます。

O（Objective Data）：客観的情報

客観的情報は、『バイタル測定等の各種検査から得られた結果や所見などの情報』を指します。

例えば、T（体温）P（脈拍数）R（呼吸数）、血圧、SpO2等の数値や、PUPD、食欲廃絶、などの根拠となる情報、これらが客観的情報に該当します。

A（Assessment）：評価

評価は、S（主観的情報）とO（客観的情報）の情報をもとに解釈・判断した内容、獣医師の診断のことです。

患者の抱えている問題点の解決や看護介入はこの評価をもとに行います。

P（Plan）：計画

計画は、A（評価）の内容を解決するために治療計画、看護目標を設定します。

患者に必要なケアを詳しく具体的に記載することで、後からどのような経過の変化があったのかを見返すことができます。

SOAPで書く時の注意点５つ！

1. 個人的なメモにならないこと！
2. 自分以外の意見をそのまま書くのはNG！
3. 客観的情報に検査結果数値しか書いてない！
4. 客観的情報の情報がまとまっていない！
5. SOAPのすべてが書かれていない！